Tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar

O site NeuroPsicoNews traz algumas recomendações adicionais para o tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar (TAB):

1. Se necessário, os estabilizadores do humor e outros medicamentos usados no tratamento do transtorno bipolar podem geralmente começar a ser administrados antes de se conhecerem os resultados dos exames, caso o paciente apresente bom estado geral de saúde. Se, a critério do clínico, houve necessidade urgente, a medicação pode começar a ser administrada antes da coleta de amostras.
2. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética e eletroencefalograma são opções de segunda linha na avaliação de pacientes resistentes a tratamento. Não há necessidade deles de forma rotineira sem razão clínica específica.
3. Os clínicos deverão julgar conforme seu próprio critério em duas áreas onde não houve consenso: fazer ECG em pacientes com menos de 40 anos de idade e realizar uma consulta médica geral antes do tratamento.

Exames Laboratoriais para a Monitorização dos Estabilizadores do Humor

Não há consenso claro entre os especialistas sobre a freqüência recomendável dos exames laboratoriais, dando espaço para os clínicos de aplicar seu próprio critério clínico.

1. - Nos primeiros 2 meses de tratamento:
1.a - Pedir exames de níveis sanguíneos de Lítio, Valproato e Carbamazepina a cada 1-2 semanas.
1.b - Hemograma completo e provas de função hepática mensalmente
2. - Longo prazo
2.a - Pedir exames de níveis sanguíneos de Lítio, Valproato e Carbamazepina a cada 3-6 meses
2.b - Funções tireóides uma vez por ano (T4 total, captação de T4, Hormônio estimulador da tireóide)
2.c - Avaliação das funções renais a cada 6-12 meses (Testes séricos de NUS, creatinina e eletrólitos
2.d - Outros: urina de 24 horas para medição de volume e função renal apenas se houver indicação específica; não constitui exame de rotina.

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Segundo o site Saúde Brasil, "O tratamento do TAB pode levar a pessoa a ter uma vida normal ou, pelo menos, muito próxima do normal. Isso geralmente só depende da adesão do paciente aos medicamentos e das mudanças no estilo de vida que ele tiver de fazer.
O início do tratamento visa estabilizar o humor. Para isso é indicado lítio ou anticonvulsivantes considerados estabilizadores de humor. Há também outras substâncias de última geração que exercem este resultado.
O tratamento deve ser contínuo. Se o paciente parar de tomar os remédios, os sintomas podem reaparecer. Efeitos colaterais podem surgir depois de algum tempo de medicação, mas não se deve interromper o tratamento ou automedicar-se. A primeira atitude deve ser procurar orientação do médico.
Nas fases agudas em que pode haver agitação psicomotora, são empregados outros medicamentos para o controle. São usados tranqüilizantes, para as fases de mania e antidepressivos para as fases de depressão.
O tratamento psicoterápico é indicado para doentes que não aderem ao tratamento medicamentoso ou quando os prejuízos na vida pessoal e social são grandes. Também pode ser indicada a terapia familiar, pois o apoio da família é fundamental.
A eletroconvulsoterapia somente é indicada para pacientes que têm outras doenças e que não podem tomar outros medicamentos. Este é um procedimento que envolve choques, mas muito bem controlado e com anestesia.
A internação deve ocorrer quando o paciente oferece risco para a sua integridade física ou a de outros. Em casos graves, os familiares devem recorrer ao médico disponível para se orientar a respeito da atitude a ser tomada."

Transtorno Afetivo Bipolar

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também conhecido como Transtorno Bipolar do Humor (TBH) ou, antigamente, Psicose Maníaco Depressiva (PMD), é uma doença relacionada ao humor ou afeto, classificada junto com a Depressão e Distimia. O TAB se caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da vida. É uma doença crônica, grave e de distribuição universal, acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo.

O TAB é considerado uma doença psiquiátrica muito bem definida e, embora tenha um quadro clínico variado, é um dos transtornos com sintomatologia mais consistente na história da psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável.

Normalmente sentimos alegria, tristeza, medo, ousadia, energia, desânimo, eloqüência, apatia, desinteresse, enfim, em diversos momentos de nossa vida, com maior ou menor intensidade uma grande variedade de sentimentos são experimentados. De modo geral, é normal a pessoa ficar alegre com uma promoção no emprego, com uma conquista amorosa, nascimento de um filho e outras situações agradáveis. Assim como se espera, também, que a pessoa normal experimente tristeza e sofrimento depois de um rompimento amoroso, com doença ou morte de pessoa querida, com a perda do emprego, dificuldades financeiras, etc.

Resumindo, em situações normais o estado de humor ou de ânimo deve variar ao sabor dos acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade Afetiva na página Alterações da Afetividade, na seção Psicopatologia). Essas respostas emocionais podem ser adequadas e proporcionais aos estímulos externos, que são as vivências, ou desproporcionais e inadequadas. Neste caso, em resposta aos estímulos internos, que são as oscilações do humor ou alterações afetivas.

No DSM.IV são classificados 2 tipos de TBH. O Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos episódios são depressivos (Figura)

Pelo DSM.IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Por outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.

Hoje em dia o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar está sendo repensado e deslocado para um grupo de estados psicopatológicos afins; os Transtornos do Espectro Bipolar (Akiskal e cols., Montgomery e Keck, 2000.

EPISÓDIO DEPRESSIVO
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, da psicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente o paciente apresenta humor depressivo, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos.

Profissionais com atividades acadêmicas ou intelectuais não conseguem mais executar suas tarefas quando deprimidos, as crianças diminuem o rendimento escolar por causa das dificuldades de raciocínio e concentração. Essa variedade de sinais e sintomas faz pensar em uma verdadeira síndrome depressiva, cujas unidades de manifestação são o Episódio de Maníaco e o Episódio Depressivo. Aqui discorremos sobre o Episódio Depressivo.

Alterações de humor e afetividade
Obviamente, o paciente deprimido manifesta o humor depressivo. Os reflexos mais típicos desse tipo de humor são os sintomas de angústia, tristeza, vazio, desesperança, desânimo, enfim, a sensação popularmente conhecida como "baixo astral".

Entretanto, para surpresa do público leigo, nem sempre a tristeza clássica está presente no Episódio Depressivo. Algumas vezes, de acordo com determinados traços de personalidade, o paciente pode não experimentar sentimento de tristeza e concentrar suas queixas em somatizações, em dores e outras queixas físicas, tais como cefaléia, dor de estômago, dor no peito, tonturas, etc.

Apesar disso, a atitude da pessoa com humor depressivo, ainda que sem queixas de tristeza, pode ser percebido indiretamente por sua expressão facial, pelo olhar triste, fixo e sem brilho, pelos ombros caídos e por uma notável tendência ao choro e hipersensibilidade sentimental (Bleuler, 1985). Antigamente falava-se em Depressão Mascarada, para se referir a esses casos de depressão sem tristeza.

O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, manifestado como tendência a sentir-se facilmente incomodado com tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para frustração. Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo é uma das manifestações depressivas mais comuns em crianças e adolescentes.

Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que os leva ao abandono de atividades anteriormente prazerosas e ao desinteresse por amigos e familiares. Em casos mais graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção, dando a impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alterações da afetividade chamei esse estado de “egoísmo afetivo”, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário desse egoísmo.

Cognição e percepção
A avaliação e juízo crítico da realidade à sua volta, que é a cognição propriamente dita, pode estar seriamente prejudicada na pessoa deprimida. A consciência da realidade pode estar desde ligeiramente alterada até psicoticamente alterada com pensamentos deliróides.

A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais é do que a autoestima, pode sugerir uma idéia muito negativa. Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e perspectivas (Moreno & Moreno, 1994).

Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos temos, assumem proporções insuportáveis na depressão, surgem medos irracionais e preocupações excessivas. As avaliações negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente deprimido e podem alterar a sua percepção da realidade a ponto de cogitar em suicídio (que pode se manifestar em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).

O médico clínico, diante de um paciente deprimido, deve investigar e avaliar o risco de suicídio, uma vez que a morte por suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio. Na Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, classificada no CID.10 sob o código F33.2, podem aparecer delírios congruentes com o humor (veja Idéias Deliróides na seção Psicopatologia). Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir para maquiar um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual a cognição do deprimido crê. Alucinações, principalmente auditivas, podem aparecer nas depressões graves.

Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno (2002) listam alguns critérios ou características dessas Idéias Deliróides ou Delírios Humor Congruente:

a) são de tonalidade afetiva penosa;
b) são monótonas e repetitivas;
c) são pobres, isto é, a idéia delirante não se desenvolve em construções intelectuais: são mais ricas em emoção do que em conteúdo ideativo;
d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;
e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se progressivamente para a pessoa próxima e para o ambiente;
f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores).

São comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração e tomada de decisões. De fato, a mais prejudicada talvez seja a atenção e não a memória, propriamente dita. E a dificuldade em fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular severos problemas de memória.

Com a lentificação do pensamento as idéias podem ficar confusas. Ey e cols (1978) descrevem a "paralisia psíquica". Nesse estado a ideação fica lenta, as associações são difíceis, a evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço mental sustentado também é impossível e a atenção concentra-se nos temas melancólicos sem poder separar-se deles. Em idosos, as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser confundidas com demência.

Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alteração no Transtorno do Humor (Akiskal, 2000). O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento do tempo de latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Não é raro alguns pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os dentes. Há uma tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.

Funções vegetativas
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados o sono, o apetite, a função sexual e o ritmo circadiano do humor. A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As alterações do sono na Depressão envolvem insônia, mais freqüentemente intermediária, quando então a pessoa desperta no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou acorda muito cedo (insônia terminal).

Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espécie de fuga de uma realidade hostil para eles ou como sinal de escasseamento da “energia” necessária para a disposição geral. Dentro dessas funções vegetativas prejudicadas está a função sexual, onde ocorre invariavelmente uma expressiva diminuição da libido, tanto nos em homens e como nas mulheres. E não apenas a libido costuma estar comprometida mas, inclusive, também a função erétil.

Subtipos depressivos
A nomenclatura psiquiátrica é demasiadamente complexa, apesar de inteligível. Há vários tipos de manifestações depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto através da apresentação clínica. A todos esses subtipos acrescento ainda a sintomatologia depressiva da atualidade, a qual decorre mais dos sentimentos de frustração do que da depressão, propriamente dita.

Depressão Bipolar
É a Depressão que se apresenta em portadores do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui há uma alternância de episódios depressivos e eufóricos (maníacos), não necessariamente um depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um eufórico ou vice-versa). Trata-se de um quadro de origem constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas crises surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.

Depressão endógena
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se manifestava por episódios agudos, recorrentes e sem a existência de episódios eufóricos. Hoje se fala em Transtorno Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou Maior, pelo DSM.IV. Entretanto, o nome endógeno deveria ser mantido como conceito com objetivo de facilitar a idéia do fator constitucional desse tipo de Depressão.

Na Depressão Endógena os sintomas são mais exuberantes, focando predominantemente o prejuízo da capacidade para sentir prazer (anedonia), na apatia significativa, nos sentimentos de culpa, piora matutina, diminuição de apetite e perda de peso.

Depressão Atípica
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente, através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica encontramos os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), humor não totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande sensibilidade emocional.

Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, etc. Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.

Depressão Psicótica ou Maior
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos, tais como os delírios e/ou as alucinações. Geralmente esses delírios são congruentes com o humor, chamados então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também de Delírios Secundários ou Idéias Deliróides. Na esquizofrenia os delírios são primários e aqui são secundários (secundários à depressão).

Quando existem delírios esses são, geralmente, de ruína, de grave prejuízo moral, de doença grave, culpa, morte, castigo. Quando existem alucinações, geralmente são auditivas.

EUFORIA (Mania)
Assim como a depressão, a euforia ou mania também se caracterizada por alterações no humor, na cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com características opostas àquelas alterações observadas na depressão, ou seja, o paciente apresenta elevação do humor, aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de grandeza, as quais podem ser até delirantes.

As formas clínicas da euforia variam de acordo com a intensidade e o predomínio dos sintomas afetivos, das alterações psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em sua forma clássica a mania se caracterizada por humor exageradamente expansivo (chamado de elação), aceleração no ritmo do pensamento, agitação psicomotora e pensamentos delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade do Episódio Eufórico as idéias deliróides podem fazer confundir o quadro com um surto esquizofrênico.

Humor e Afetividade
O humor na euforia é muito expansivo, geralmente irritável, desinibido. Sentimentos de exagerada alegria, júbilo e excitação são comuns. Essa alegria percebe-se patológica e o riso é exagerado, desproporcional ou à toa, há um desmedido entusiasmo e incomum interesse sexual, profissional e social.

Cognição e Percepção
O pensamento na euforia costuma ser repleto de idéias de grandeza, autoconfiança incomodamente elevada, otimismo exagerado, falta de juízo crítico e da inibição social normal. A impulsividade pode levar a conseqüências desastrosas.

Podem existir idéias deliróides de grandeza, de poder, riqueza e de irreal inteligência. No tipo Grave com Sintomas Psicóticos a euforia é acompanhada de alucinações, sentimentos de influência e de inspiração profética, caracterizando assim o verdadeiro Estado de Elação (Ey e cols., 1978).

A aceleração do pensamento produz um dos sintomas mais clássicos da euforia que e a Fuga de Idéias, onde o paciente começa um assunto novo sem terminar o anterior. Há também uma hipermnésia, com lembrança fácil de eventos passados, porém, prejudicado por excesso da distraibilidade.

Comportamento e Psicomotricidade
A pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e capaz de alcançar qualquer objetivo, cheio de energia e sem necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela  gargalha, canta, dança, se mexe, corre, faz sexo, trabalha... tudo exageradamente e incansavelmente. Desse jeito é difícil convencê-lo estar doente, já que o bem estar (patológico) é muito contundente.

Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a auto-estima, o vigor e a energia física aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a necessidade de sono diminui. Começa a ter sentimentos de grandeza, considera-se especial e se sente como se não tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as idéias fluem rapidamente e não consegue concluir as idéias, pulando rapidamente para outros assuntos.

Quando o paciente já é conhecido, percebe-se claramente estar entrando em euforia até pelo colorido exuberante das roupas, o volume com que ouve músicas, a profusão do discurso, eloqüência com que defende seus pontos de vista. Por outro lado, a aceleração exagerada do pensamento pode dificultar a compreensão do discurso.

Por causa da impulsividade, da desinibição, do aumento de energia e da ausência de crítica, a pessoa em mania acaba se envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além das possibilidades.

Funções Vegetativas
A diminuição da necessidade de descanso e de sono é o sintoma físico mais freqüente. O paciente necessita de poucas horas e, mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de energia (Moreno e Moreno, 1994).

Costuma haver, na euforia, aumento do apetite, do consumo de cigarro, álcool e drogas. Como tudo está acelerado é comum o aumento do apetite sexual, associados à desinibição e à impulsividade.

Outro sintoma bastante característico da euforia é a perda da inibição social natural. Isso produz atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.

De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:

1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensação de ser mais e melhor que os outros e, algumas vezes quando tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloqüente e loquaz do que o habitual, pressão por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as situações ridículas e vexatórias
5.- fuga de idéias (mudança de assunto rápido sem conclusão do anterior) ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo mais do que as palavras podem pronunciar.
6.- distratibilidade, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes, dispersão da atenção.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para insensatez, perigo, inconseqüência, como por exemplo, envolvimento em compulsão para compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos.

HIPOMANIA
A hipomania é um estado semelhante à mania, em grau mais leve, que aparece em pacientes com TAB, no início dos episódios de mania ou, se não for no TAB, no Transtorno Ciclotímico da Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para euforia ou irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas do paciente.

Há também na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e impaciência. A hipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, não precisa de internação e o prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto no episódio de mania. 

Como dissemos, em uma sociedade que valoriza demais a extroversão e eloqüência, pacientes e familiares podem considerar a hipomania como se fosse uma atitude normal e até desejável. Assim, a hipomania pode ser confundida com estados de alegria desencadeada por eventos positivos, não percebidos pelos outros como exagerados, comparados com o padrão habitual de humor da pessoa. Já a irritabilidade da hipomania pode ser confundida, também, com reações normais aos eventos negativos, como por exemplo, uma má notícia. 

Mas a hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos. Se esses pacientes não forem tratados, podem apresentar ausência do juízo crítico e proporcionar para si ou para seus familiares, severos prejuízos morais e materiais.Incidência
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo,  mais de 10 mil internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.

As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são bastante acanhadas, devido à rigidez dos critérios de diagnóstico propostos pelas classificações atuais. Assim, a prevalência para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais episódios de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos EUA, alcança 1%.

Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade, 2002). Estudos que consideram critérios mais flexíveis de diagnóstico já apresentam  uma prevalência de 4% a 8% durante a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos últimos anos, os portadores de TAB continua sendo tardiamente diagnosticados e, conseqüentemente, inadequadamente tratado.

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Causas do TAB
Em relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a sugestão de hereditariedade. Segundo Cardno (1999), a concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos) varia de 60% a 80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador de TAB situa-se entre 2% e 15%. A quantidade de gêmeos monozigóticos onde não há concordância de TAB reflete a importância dos fatores ambientais.

A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo” de transmissão, cuja manifestação dependeria da presença de um conjunto de genes que interagem entre si, até o momento de conhecimento pouco definido (veja abaixo). Resumindo, compreende-se que o aparecimento dessas doenças de transmissão complexa dependa da presença de um conjunto de genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do meio, manifestam-se precipitando as alterações necessárias para a eclosão da doença em questão.

Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do Humor, Leandro Michelon e Homero Vallada (2005) citam Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possível associação entre TAB e fatores variados, tais como, demográficos (sexo, etnia), relacionados à complicações da gestação ou do parto, estação do ano no nascimento, nascimento em área urbana ou rural, antecedentes de lateralidade, ajustamento pré-mórbido, padrão socioeconômico, eventos estressantes de vida, disfunção familiar, perda de parente e história de epilepsia, trauma craniencefálico, esclerose múltipla.

De relevante ocorreu, nessa revisão da literatura, uma associação entre o TAB e a condição socioeconômica desfavorável, bem como com o desemprego, baixa renda e estado civil solteiro. Também houve associação da TAB com mulheres nos três primeiros meses do pós-parto. O restante dos fatores avaliados não mostrou nenhuma associação com ocorrência de TAB. 

De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a significante associação do desenvolvimento de TAB com história familiar positiva, em vários estudos. Volta aqui a questão dos fatores genéticos, porém, a despeito de todos os fatos que sugerem uma fortíssima participação genética no desenvolvimento do TAB, até o momento não foi possível identificar genes ou regiões cromossômicas envolvidos diretamente no aparecimento desta doença. Embora algumas regiões dos cromossomos se mostrem mais significativamente ligadas ao problema, ainda se aguarda a confirmação científica por meio de novas pesquisas e novas técnicas de investigação. 

Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando quadros de depressão e mania. Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos, neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido importantes hipóteses teóricas e conceituais para o melhor entendimento de como certos mecanismos biológicos podem afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta aos tratamentos. 

As classificações mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o quadro clássico da mania. O diagnóstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana. 

Estudos genético-epidemio1ógicos (com famílias)

Alguns estudos apontam para um sólido componente familiar no Afetivo Bipolar. Nesses estudos de família, Angst, em 1966, na Suíça, e Perris, no mesmo ano, na Suécia, apresentaram os primeiros resultados. Ambos demonstraram concordância familiar para essas alterações do humor. A maioria dos estudos que se seguiram concorda com esses autores, tanto na agregação familiar quanto na subdivisão.

Os resultados de estudos em famílias de pacientes com Transtorno Bipolar podem ser assim sumarizados:

1) - o risco de parentes em primeiro grau de indivíduos não-afetados, representativos da população geral é de quase 1% para Transtorno Bipolar e cerca de 4% para Depressão Uni polar;

2) - quando comparados o grupo de familiares de indivíduos da população geral e o grupo de parentes em primeiro grau de portadores de transtorno bipolar, observa-se que o risco para a Depressão Unipolar é três vezes maior, enquanto o risco para Transtorno Bipolar nesses parentes está aumentado cerca de sete vezes.

Além da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar e Depressão em familiares de pacientes bipolares, tem-se observado também um aumento do risco para o Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia (Goodwin e Jamison, 1990).

3) - A demonstração do caráter familial é necessária, mas não suficiente, para comprovar a transmissão genética, haja vista que essa agregação na família pode ser decorrência da mesma exposição ambiental. Assim, estudos com gêmeos e com adotados são necessários para identificar a fonte dessa concentração familiar (Moreno e Moreno, 2002).

Estudos com adotados

Com o propósito de separar a influência ambiental do fator genético, costuma-se pesquisar em adotados. Segundo Moreno e Moreno (2002), o primeiro estudo desse tipo foi conduzido na Bélgica por Mendlewicz e Rainer (1977), que verificaram 29 adotados com a antiga doença maníaco-depressiva (hoje Transtorno Afetivo Bipolar). Esses autores observaram uma prevalência de distúrbios afetivos em 31 % dos pais biológicos dessas pessoas, comparado a uma prevalência de 12% nos pais adotivos.

Outro estudo foi de Cadoret (1978), que em uma amostra de mães com o Transtorno Afetivo (bipolar e unipolar) evidenciou uma freqüência seis vezes maior de Depressão em seus filhos biológicos adotados ao nascimento, comparados aos filhos de mães sem o transtorno, também adotados no nascimento.

Wender e cols. (1986) pesquisaram, na Dinamarca, 71 pessoas adotadas portadoras de Transtornos do Humor e relataram uma prevalência oito vezes maior em casos de Depressão Unipolar e quinze vezes maior em casos de suicídio nos pais biológicos dessas pessoas quando comparadas com seus pais adotivos.

Outras Classificações
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais grave. A classificação DSM.IV, já com mais de 10 anos, reconhece somente os tipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade.

Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente, existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em que ocorre a alteração do humor.

Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa, com forte alteração do humor, por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variação do humor, do pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. É comum apresentar sintomas psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do paciente.
Tipo II: A alteração do humor  não é tão intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de hipomania (pequena mania) e depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar na adolescência, com oscilação de humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência, os sintomas de humor deixam de ser marcadamente de um pólo para ter características mistas, turbulentas.
Tipo III:  O Tipo III é semelhante ao tipo II, porém o quadro de hipomania é desencadeado pelo uso de antidepressivos ou psicoestimulantes.  É uma classificação usada apenas quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por um antidepressivo ou psicoestimulante, ou seja, os pacientes fazem parte do espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso destas drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam características do temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo. 
Tipo IV: No tipo IV a oscilação de humor é mais leve e o paciente é, geralmente, uma pessoa com temperamento mais determinado, dinâmico, empreendedor, extrovertido e expansivo, e que, esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e depressivo na meia-idade. Esses pacientes nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história de humor um pouco mais vibrante, na faixa hipertímica, que freqüentemente gera vantagens. A fase depressiva pode só ocorrer em torno ou depois dos 50 anos e às vezes é de característica mista e oscilatória.

Além desses quatro tipos, há a ciclotimia, que se caracteriza por um traço de personalidade cujo humor é oscilante e desregulado, e cujas fases não chegam a ser configuradas como mania ou depressão.

Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que tiveram um Episódio Maníaco terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos mas o padrão de alternância é característico para cada pessoa.

O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I, antes do tratamento de manutenção com lítio, sugerem que ocorremquatro episódios em média a cada 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade.

Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm quatro ou mais episódios de alterações severas do humor, tais como, Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Hipomaníaco, que ocorrem dentro de um determinado ano. Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um nível plenamente normal de funcionamento entre os episódios, alguns deles, entre 20 e 30%, continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais.

Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os episódios subseqüentes têm maior probabilidade de ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.

Bibliografia:
Andrade L, Walters EE, Gentil V e cols. – Prevalence of ICD-10 Mental Disorders in a Catchment a Área in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psych Epidemiol 37(7): 316-325, 2002
Cardno AG, Marshall EJ e cols. – Heritability Estimates for Psychotic Disorders. Arch Gen Psychiatry 56:162-168, 1999
Michelon L, Vallada H – Fatores Genéticos e Ambientais na Manifestação do Transtorno Bipolar. Rev Psiq Clínica 32(Sup. Esp.) 1;21-27, 2005.

[Ballone GJ - Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2005.]

5 coisas que você deve saber sobre o Transtorno Bipolar do Humor

1. O que é Transtorno Bipolar do Humor?

O Transtorno Bipolar é uma doença grave, limitante e que pode causar prejuízos importantes na vida de uma pessoa. A partir do aumento de estudos científicos nessa área, o diagnóstico tornou-se mais preciso e, por isso, cada vez mais pessoas são diagnosticadas como portadoras deste transtorno. De uma maneira geral, a principal característica do Transtorno Bipolar é a presença de instabilidade ou oscilação do humor. A pessoa bipolar apresenta fases de depressão e fases de mania ou euforia que se alternam ao longo do tempo. Pode manifestar-se de varias formas, dependendo da duração e intensidade das fases de mania e depressão.

Na euforia ou mania, ocorre uma ativação dos processos psíquicos, o humor do paciente fica exaltado, “para cima”, com aumento de energia, de forma desproporcional ou sem relação com eventos da vida. O paciente pode se irritar facilmente e o fluxo de idéias, ficando acelerado. Também pode acontecer de, subitamente, o indivíduo passar a ter idéias bizarras, místicas ou espirituais que não fazem parte de suas crenças habituais. A alegria ou exaltação que normalmente as pessoas sentem não é tão duradoura, nem oferece riscos como a que ocorre no estado de euforia – que podem durar dias, semanas ou meses. Além disso, na mania acontecem mudanças importantes no comportamento, saúde física e raciocínio (o pensamento acelerado, característico da mania, nunca acontece em estado de normalidade). A família e as pessoas à volta percebem claramente as mudanças que, em geral, acontecem de forma abrupta.

Os principais sintomas da Mania ou Hipomania são:

• Aumento da Energia: excesso de atividade no trabalho, estudos, compras; aumento de conversas ao telefone, de sexo, exercícios, viagens ou noites na internet;

• Humor irritável ou mais raramente eufórico;

• Aumento da agressividade, presença de impaciência;

• Aceleração de pensamentos, muitas idéias, devaneios e distrações presentes

• Aumento da atividade mental, muitas idéias e planos;

• Pensamentos com conteúdo exageradamente positivo: otimismo, sentimento de superioridade, arrogância, coragem, perda de timidez;

• Aumento da impulsividade e de atividades de risco (esporte, gastos, sexo.)

• Abuso/dependência de álcool e/ou drogas

• Diminuição da necessidade de sono

Na depressão, ocorre uma diminuição da energia, do prazer e a presença de tristeza e/ou irritabilidade. O indivíduo deprimido percebe que seus sentimentos diferem de uma tristeza normal sentida anteriormente ou do luto. A pessoa deprimida reage às situações estressantes com sofrimento maior e mais prolongado, desproporcional ao estímulo. Tudo se transforma em problema e os problemas tornam-se mais pesados e difíceis de resolver. Quem sente tristeza normal, busca a companhia de outras pessoas, mas a pessoa com depressão prefere se isolar. Quando o indivíduo está triste, procura se ajudar; a pessoa deprimida não consegue acreditar na eficácia de qualquer ajuda, está descrente, sem interesse e força de vontade. Alguns pacientes deprimidos tentam se distrair e disfarçar a depressão, mas acabam irritados e sem paciência pelo esforço em aparentar bem-estar. Em casos mais graves, a pessoa fica muito lenta, com dificuldade de concentração e raciocínio e a velocidade do pensamento diminui, assim como na mania, esta alteração da velocidade normal do pensamento é algo que não ocorre em estado de normalidade.

Os principais sintomas da Depressão são:

• Diminuição da energia

• Humor depressivo (triste ou irritável)

• Diminuição da motivação

• Diminuição ou perda do prazer

• Raciocínio lento, baixa concentração e prejuízo da memória

• Indecisão, apatia, desânimo

• Pensamentos com conteúdo negativo: pessimismo exagerado, sentimentos de insegurança, baixa auto-estima, vazio, culpa em relação a tudo, medo excessivo de ficar doente ou morrer, preocupações exageradas com todo e qualquer assunto.

• Insônia ou sono em excesso

• Dores pelo corpo e queixas físicas

• Diminuição importante ou perda da libido

De maneira geral, há três características principais que diferenciam um episódio de alteração do humor do Transtorno Bipolar de uma oscilação normal do humor:

1. Intensidade: as alterações do humor que ocorrem no TBH são normalmente mais severas do que as oscilações normais do humor.

2. Duração: um estado simples de mau humor, normalmente, termina em poucos dias, mas a mania ou a depressão pode durar semanas ou meses. Quando a pessoa sofre de ciclagem rápida, euforia e depressão podem ir e vir rapidamente, mas a pessoa habitualmente não retorna a um humor estável por um longo período.

3. Interferência nas atividades da vida: os extremos no humor que ocorrem num TBH podem causar sérios prejuízos. Por exemplo: um episódio depressivo pode deixar uma pessoa incapaz de sair da cama ou ir até o trabalho; um episódio maníaco pode fazer uma pessoa ficar sem dormir durante várias noites e dias ou gastar um dinheiro que, de fato, ela não tem ou não desejaria desperdiçar.

2. Por quais razões Transtorno Bipolar do Humor se desenvolve?

O Transtorno Bipolar é uma doença multifatorial. O que determina se um indivíduo terá ou não essa doença é principalmente a hereditariedade. Ou seja, existe uma predisposição biológica, geneticamente determinada, para apresentar o transtorno. Além disso, alguns fatores ambientais e psicológicos podem facilitar a manifestação das primeiras crises e são fatores importantes no desencadeamento de crises futuras. Entre estes fatores (chamados estressores) estão: a perda de alguém querido ou separações, mudanças importantes na vida (para melhor ou para pior), alteração do ritmo de sono (mudanças de fuso, trabalho noturno ou noites mal dormidas), uso de álcool e/ou drogas.

3. Como sei indentificar se alguém está com esse problema?

É possível reconhecer se alguém está em Mania ou Hipomania se ele se mostra exageradamente “feliz” e excitado ou exageradamente irritado ou raivoso. A pessoa sente-se capaz de fazer coisas que ninguém mais poderia fazer, parece arrogante, dorme menos que de hábito, faz muitas coisas ao mesmo tempo, parece ter mais energia, fala muito e rápido, tem muitas idéias (algumas irrealistas) e é facilmente distraído, não terminando o que começa, faz coisas impulsivas como gastar mais dinheiro do que poderia ou se insinuar sexualmente sem que esse seja o seu comportamento usual.

Quando está deprimida, a pessoa sente-se triste, irritada, ansiosa, sem interesse pelas pessoas e pelas coisas, dorme muito ou tem insônia, perde o apetite e o prazer pelas coisas de que costumava gostar. Não consegue se concentrar ou tomar decisões. Sente-se fatigada, sem energia, mais lenta, culpada em relação a tudo e pode pensar em suicídio.

4. O Transtorno Bipolar do Humor tem tratamento?

O tratamento indicado para o Transtorno Bipolar é prioritariamente farmacológico e feito por um psiquiatra, mas a associação da farmacoterapia com a psicoterapia é a forma mais eficaz de controlar os sintomas e prevenir recaídas.

O tratamento farmacológico consiste de estabilizadores do humor como Litium®, Depakote®, Tegretol®, Lamictal®, etc, mas pode incluir o uso de antidepressivos ou drogas que controlam a ansiedade ou problemas com os pensamentos (delírios e alucinações). O uso dessas medicações implicam em consultas freqüentes com um psiquiatra a fim de controlar efeitos colaterais e fazer os ajustes necessários para que os sintomas fiquem estáveis. A psicoterapia ajuda a aprender mais sobre a doença, a prevenir recaídas e a monitorar o humor, a rotina e lidar melhor com diversos problemas que podem desencadear novas crises ou agravar o quadro.

5. A quem devo buscar para pedir ajuda/auxílio?

O profissional indicado para tratar o paciente bipolar é o psiquiatra. A psicoterapia que tem se mostrado mais eficaz na redução de sintomas e na prevenção de novas crises é a abordagem cognitivo-comportamental. Trabalhos de psicoeducação feitos pelos próprios psiquiatras, psicólogos ou demais profissionais de saúde mental também demonstraram ser eficientes na melhora da compreensão da doença e na prevenção de recaídas.

[Mireia C. Roso e Rosilda Antonio]

Mireia Roso é Psicóloga, mestre em Psicologia pela USP e pesquisadora do Departamento de Psiquiatria do HC da FMUSP. Rosilda Antonio é Psiquiatra, psicoterapeuta e membro da Sociedade de Psicodrama de São Paulo.

Para buscar atendimento gratuito:

-GRUDA (Grupo de Doenças Afetivas do HC – FMUSP) oferece encontros mensais de esclarecimento e psicoeducação para familiares e portadores do Transtorno Bipolar.

Fone: (11) 3069-6648 ou http://www.hcnet.usp.br/ipq/gruda/index.htm

-ABRATA (Associação Brasileira de Amigos e Portadores do Transtorno Bipolar) oferece orientação, grupos de auto-ajuda e encontros psicoeducacionais sobre o Transtorno.

Fone: (11) 3256-4831 ou www.abrata.org.br

Transtorno Bipolar ou Psicose Maníaco Depressiva

Transtorno bipolar, também conhecido como psicose maníaco depressiva, é uma desordem cerebral que causa alterações incomuns no humor, energia e capacidade de desempenhar funções. Diferente das variações normais de humor que todas as pessoas têm, os sintomas do transtorno bipolar são severos e podem resultar em danos aos relacionamentos, performance ruim no trabalho e estudo, e até suicídio. Porém há boas notícias, porque pessoas passando por psicose maníaco depressiva podem ser tratadas e levar uma vida produtiva.

A psicose maníaco depressiva causa mudanças dramáticas no humor - de super exultante até triste e sem esperança - e essas variações se repetem geralmente com períodos de humor normal entre elas. Mudanças dramáticas na energia e comportamento acompanham essas alterações de humor. Os períodos de "alto" e "baixo" humor são chamados de mania e depressão. Indivíduo com transtorno bipolar costuma ser chamado de "maníaco-depressivo" por leigos.

Sinais e sintomas do transtorno bipolar ou psicose maníaco depressiva

Os sinais e sintomas da fase de mania incluem:
* Aumento de energia, atividade e agitação.
* Euforia excessiva.
* Irritabilidade extrema.
* Pensamentos voando e fala muito rápida, pulando de uma idéia para outra.
* Falta de concentração.
* Pouca necessidade de sono.
* Crença irrealista em suas habilidades.
* Julgamentos pobres.
* Período duradouro de comportamento diferente do usual.
* Desejo sexual aumentado.
* Abuso de drogas, particularmente álcool, cocaína e remédios para dormir.
* Comportamento provocativo, intrusivo ou agressivo.
* Negação de que alguma coisa está errada.
Um episódio de mania é diagnosticado se o humor elevado ocorre com 3 ou mais outros sintomas pela maior parte do dia, quase todos os dias, por uma semana ou mais. Se o humor está irritável, quatro sintomas adicionais devem estar presentes.
Os sinais e sintomas dos episódios de depressão incluem:
* Humor ruim, tristeza e ansiedade.
* Sentimento de desesperança e pessimismo.
* Sentimento de culpa, inutilidade e desamparo.
* Perda de interesse ou prazer em atividades que costumava gostar, incluindo sexo.
* Queda de energia e sensação de fadiga.
* Dificuldade de concentração, de lembrar e tomar decisões.
* Irritabilidade e agitação.
* Dormir demais ou falta de sono.
* Alterações no apetite e ganho ou perda de peso não intencional.
* Dor crônica ou outros sintomas corporais que não são causados por doença ou lesão.
* Pensamentos suicidas e de morte, ou tentativa de suicídio.

Um episódio de depressão é diagnosticado quando 5 ou mais desses sintomas duram a maior parte do dia, quase todos os dias por um período de 2 semanas ou mais.

Um episódio moderado de mania é chamado de hipomania, na qual a pessoa sente-se bem, e pode estar associada à produtividade aumentada. Embora até quando os familiares e amigos aprendem a reconhecer as alterações de humor como uma possível precoce maníaco-depressiva, a pessoa pode negar que algo esteja errado. Porém, sem o tratamento apropriado, hipomania pode se transformar em mania severa em algumas pessoas, ou mudar para depressão.

Algumas vezes episódios graves de mania ou depressão podem incluir sintomas psicóticos. Os sintomas psicóticos mais comuns são alucinações (escutar, ver ou sentir presença de coisas que não estão ali), delusões (crença forte e falsa que não é explicada influenciada pela lógica nem explicada pelos conceitos culturais usuais da pessoa). Os sintomas psicóticos na psicose maníaco depressiva tendem a refletir o estado extremo de humor do momento. Por exemplo, delusões de grandiosidade podem ocorrer durante a mania, enquanto que delusões de culpa podem aparecer durante a depressão. Pessoas com transtorno bipolar que têm esses sintomas algumas vezes são incorretamente diagnosticados como tendo esquizofrenia.

Em algumas pessoas os sintomas da mania e depressão podem ocorrer em conjunto, o que é chamado de estado bipolar misto. Os sintomas do estado misto podem incluir agitação, problema para dormir, alteração significativa de apetite, psicose e pensamentos suicidas. A pessoa pode ter um estado de humor muito triste e sem esperança ao mesmo tem que sente-se extremamente energizada.

Causas do transtorno bipolar ou psicose maníaco depressiva

Cientistas estão aprendendo sobre as possíveis causas do transtorno bipolar através de vários tipos de estudos. A maioria dos cientistas concorda que não há somente uma causa para a desordem bipolar, mas muitos fatores que agem em conjunto para produzir a doença.

Uma vez que a desordem bipolar tende a ocorrer em famílias, pesquisadores estão procurando por um gene específico que poderia aumentar a probabilidade de desenvolver a doença. Porém, o transtorno bipolar não é exclusivamente genético. Estudos de gêmeos idênticos, que dividem os mesmos genes, indicam que outros fatores desempenham papel no transtorno bipolar. Adicionalmente, descobertas de pesquisas genéticas sugerem que o transtorno bipolar não ocorre devido a uma único gene. Parece que muitos genes agem em conjunto e em combinação com outros fatores do ambiente da pessoa para causar o transtorno bipolar.

Tratamento do transtorno bipolar ou psicose maníaco depressiva

A maioria das pessoas com transtorno bipolar, até em suas formas mais graves, pode conseguir estabilização substancial das variações de humor, e sintomas relacionados, com o tratamento apropriado. Uma vez que o transtorno bipolar é uma doença recorrente, o tratamento preventivo de longo prazo é fortemente recomendado e quase sempre indicado. A estratégia de tratamento que combina medicação e tratamento psicosocial é a de melhor indicação para controlar a doença.

Na maioria dos casos o transtorno bipolar é bem melhor controlado se o tratamento for contínuo. Porém, até quando não há paradas no tratamento, alterações de humor podem acontecer e devem ser reportadas imediatamente ao médico. O acompanhamento médico de perto, e comunicação aberta sobre as preocupações sobre o tratamento, podem fazer diferença na sua eficiência.
Adicionalmente, registrar os tratamentos, sintomas diários, padrões de sono e até eventos na vida pode ajudar pessoas com transtorno bipolar e seus familiares a entenderem melhor a doença. Esse registro também pode ajudar ao médico acompanhar e tratar o transtorno bipolar com mais eficiência.

Embora os episódios de mania e depressão naturalmente venham e vão, é importante entender que o transtorno bipolar é uma doença que atualmente não tem cura. Seguir o tratamento, até nos momentos em que a pessoa está bem, pode ajudar a manter a doença sobre controle e reduzir as chances de ter episódios recorrentes mais graves.

Transtorno Bipolar

O QUE É TRANSTORNO BIPOLAR?

O Transtorno Bipolar (TB) é caracterizado por alterações de humor que se manifestam como episódios depressivos alternando-se com episódios de euforia (também denominados de mania), em diversos graus de intensidade. É uma condição médica freqüente. O TB tipo I, que se caracteriza pela presença de episódios de depressão e de mania, ocorre em cerca de 1% da população geral. Considerando-se os quadros mais brandos do que hoje se denomina “espectro bipolar”, como o Transtorno Bipolar tipo II (caracterizado pela alternância de depressão e episódios mais leves de euforia - hipomania), a prevalência pode chegar a até 8% da população. Assim, estima-se que cerca de 1,8 a 15 milhões de brasileiros sejam portadores do TB, nas suas diferentes formas de apresentação.

A base genética do TB é bem estabelecida: 50% dos portadores apresentam pelo menos um familiar afetado, e filhos de portadores apresentam risco aumentado de apresentar a doença, quando comparados com a população geral.

O TB acarreta incapacitação e grave sofrimento para os portadores e suas famílias. Dados da Organização Mundial de Saúde, ainda na década de 1990, evidenciaram que o TB foi a sexta maior causa de incapacitação no mundo. Estimativas indicam que um portador que desenvolve os sintomas da doença aos 20 anos de idade, por exemplo, pode perder 9 anos de vida e 14 anos de produtividade profissional, se não tratado adequadamente.

A mortalidade dos portadores de TB é elevada, e o suicídio é a causa mais freqüente de morte, principalmente entre os jovens. Estima-se que até 50% dos portadores tentem o suicídio ao menos uma vez em suas vidas e 15% efetivamente o cometem. Também doenças clínicas como obesidade, diabetes, e problemas cardiovasculares são mais freqüentes entre portadores de Transtorno Bipolar do que na população geral. A associação com a dependência de álcool e drogas não apenas é comum (41% de dependência de álcool e 12% de dependência de alguma droga ilícita), como agrava o curso e o prognóstico do TB, piora a adesão ao tratamento e aumenta em duas vezes o risco de suicídio.

O início dos sintomas na infância e na adolescência é cada vez mais descrito e, em função de peculiaridades na apresentação clínica, o diagnóstico é difícil. Não raramente as crianças recebem outros diagnósticos, o que retarda a instalação de um tratamento adequado. Isso tem conseqüências devastadoras, pois o comportamento suicida pode ocorrer em 25% dos adolescentes portadores de TB.

O tratamento adequado do TB reduz a incapacitação e a mortalidade dos portadores. Em linhas gerais, inclui necessariamente a prescrição de um ou mais estabilizadores do humor em associação (carbonato de lítio, ácido valpróico/valproato de sódio/divalproato de sódio, lamotrigina, carbamazepina, oxcarbazepina). A associação de antidepressivos (de diferentes classes) e de antipsicóticos (em especial os de segunda geração como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol) pode ser necessária para o controle de episódios de depressão e de mania.

[Associação Brasileira de Transtorno Bipolar]

A Cultura e o Medo da Morte

Nossa cultura repudia com tanta veemência a possibilidade, mais que natual, de um envelhecimento saudável, que se tornou um discurso politicamente correto dizer “sento-me bem, como se tivesse vinte anos”. Para o ocidente o envelhecimento é visto sempre como decrepitude, como falência orgânica, e a morte é vista sempre como o ápice dessa degeneração.

Culturalmente, vários valores (?) contribuem para a negação da morte, seja o culto à eterna juventude, a acumulação de bens, a busca da imortalidade ou o apego materialista, tudo isso acaba fazendo com que a morte não seja aceitável de forma alguma.

O marketing profissional objetiva criar falsas necessidades, e tão mais meritoso será, quanto mais conseguir tornar obrigatórias coisas que são, de fato, facultativas. O resultado é uma sociedade inquieta e atormentada pela necessidade de ter. Com esse materialismo dominante, com esse consumismo capaz de monopolizar o ideal humano, ficam irremediavelmente prejudicadas as iniciativas para o autoconhecimento, primeira lição para aceitarmos com serenidade que um dia deixaremos de existir.

O ser humano moderno, fruto de nossa sociedade consumista, gasta todo seu tempo de vida procurando ter e gozar do que tem, chegando ao momento da morte totalmente despreparado.

Pensar na morte de maneira serena e calma não é uma questão de morbidez, masoquismo, ideação suicida, falta de vontade de viver, porque é bom deixar de existir ou algo assim. Na realidade, trata-se da conscientização de que ela vai acontecer de qualquer forma e com todos que andaram, andam ou venham a andar sobre a Terra. É a adaptação para com algo que vai acontecer, queiramos ou não, uma hora ou outra.  

 

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Aprendendo a Morte para ajudar melhor

Embora muitas pessoas que lidam com pacientes terminais insistam em fazer de conta que não sabem, mas a maioria dos pacientes em estado terminal procura falar sobre a angústia da morte, a maioria deles quer ser ouvida, quer ser confortada, quer encontrar na humanidade algum apoio que, muitas vezes, nunca teve durante seus anos de saúde.

Ler, saber e se preparar para tratar desse tema pode melhorar o atendimento às pessoas terminais, pode melhorar os sentimentos do próprio profissional que lida com isso.

Como o conceito puramente biológico, mecânico e materialista da morte nos dá angústia e a sensação incômoda de finitude, o ser humano tende a analisar a morte filosoficamente, criando aspectos que transcendem aqueles puramente biológicos. E, filosoficamente, a morte é vista de maneira diferente segundo diferentes grupos sociais e de acordo com diferentes aspectos religiosos, éticos e culturais.

Tanto a filosofia, quanto as BOAS religiões podem ser úteis na hora da morte. Evidentemente as seitas que submetem o futuro morto a uma espécie de vestibular para o céu não contribuem em nada, pelo contrário. No budismo, assim como na tradição cristã, o desapego material é uma condição essencial para uma morte mais serena e sem grande angústia.

Portanto, para viver momentos terminais sem o terror, temor e tormento da idéia do fim e da perda, é necessário cultivar um certo desapego em relação à vida, é necessário ter a consciência de que na morte, não podemos levar nada conosco; nem os bens, nem os amigos, nem os diplomas, nem o sucesso. Deixar de ser para essas coisas significa, obrigatoriamente, que essas coisas também deixam de ser para quem vai morrer.

A consciência da finitude humana, particularmente, a consciência de sua própria finitude por parte de quem vai morrer, melhora a vida e estimula um redimensionamento dos valores. A atitude psicoterápica (que não é monopólio dos psicoterapêutas) pode ajudar nessa fase de re-valorização da vida, pode ajudar a despertar valores que tornam o viver, ainda que breve, mais pleno e sereno.

O simples fato de estar vivo habilita o sujeito às leis da existência, as quais determinam o seu próprio término. Alivia, portanto, aceitar a transitoriedade da vida e da condição de existência humana. E essa regra se aplica a todos; ao paciente, ao médico, ao presidente da república e à todos os bilhões de pessoas desse nosso planeta. Convém ter sempre em mente que ninguém pode mudar o fato de que um dia vai acabar, mas podemos mudar o modo de nos relacionarmos com esse fato.

O exercício espiritual, conduzido, promovido e assistido pelo médico, pelo religioso, familiar, amigo ou qualquer pessoa disposta a isso, facilita a aceitação gradual da morte como conseqüência da própria vida.

O perfil e a sensibilidade afetiva de cada um, bem como o conjunto das experiências vividas, tem papel importante na lida com a morte. O fenótipo, que é a somatória dos genes da personalidade com a influência do destino sobre eles, pode tanto potencializar o medo da morte quanto ajudar a conviver melhor com a consciência da finitude.

Psicodinamicamente, o empenho do terapeuta está em desfazer, na medida exata, o culto ao ego que há dentro de cada um de nós. Esse culto ao ego é que faz com que a pessoa acredite e aceite a morte dos bilhões de seres humanos do mundo, menos a sua própria. Para ele não existe o curso natural dos acontecimentos biológicos a que todos seres viventes estão sujeitos. É o culto ao ego que faz o indivíduo se colocar sempre acima do todo a que pertence.

Ao não conseguir se colocar na intimidade do todo, do comum, do normal, esse ego sofre exagerada e desnecessariamente para aceitar a parte que lhe cabe. Na vida, quanto mais a pessoa pretende se destacar dos demais (independente do mérito ou demérito disso, que não vem ao caso agora), mais ela sofre com a ausência de solidariedade e com o isolamento que a morte impõe, obrigatoriamente. As pessoas não costumam ser solidárias o suficiente para morrer juntas com as outras.

A filosofia pode favorecer maneiras de lidar melhor com a morte. Sócrates, antes de morrer, condenado que foi a tomar um veneno letal, deixou um bom estímulo à reflexão: “Porque morrer é uma ou outra destas duas coisas. Ou o morto não tem absolutamente nenhuma existência, nenhuma consciência do que quer que seja. Ou, como se diz, a morte é precisamente uma mudança de existência e uma migração para a alma, deste lugar para outro”.

Isso quer dizer que as duas maneiras de considerar o problema podem ser satisfatórias; para quem não acredita na continuação da vida, a morte é o nada, é a ausência completa de angústias e desesperos, portanto, ao contrário do sofrimento, é o fim das aflições. E, para quem acredita na continuação da vida, a morte é a passagem desta existência para outra melhor. De qualquer forma, a dor estaria na vida e não na morte.

Ao terapêuta terminal cabe escolher a melhor situação ideológica que atende à pessoa terminal. Preferentemente, devido à sensibilidade natural das pessoas e às influências culturais, o apelo religioso deve ser considerado em primeiro lugar.

Independente da crença religiosa, a maioria das doutrinas ajuda a superar a angústia em relação à idéia de finitude, ajuda a encontrar respostas sobre por que se vive, por que se morre e o que acontece após a morte. Excetuando as crenças de teor punitivo, que normalmente atendem mais a aspiração de vingança do ser humano rancoroso do que uma sólida base teológica, a maioria das doutrinas conforta e consola diante da morte.

A maioria das religiões supõe uma outra vida que se segue à morte, existiria então uma continuidade da mente, da alma, do espírito, enfim, haveria a continuidade de alguma coisa que convalida a pessoa e a vida atuais. A visão espiritual da morte implica viver em função dessa continuidade, a qual, além de nos tornar mais responsáveis pelas conseqüências dos nossos atos, sugere a noção de desapego às coisas que deixamos com a morte.

Não havendo possibilidade religiosa para confortar diante da morte existe a visão materialista, em oposição à visão espiritualista. Para a visão materialista dos filósofos iluministas do século XVIII, a morte é o fim total e absoluto, é nada mais do que a interrupção de um processo neurofisiológico, um mero evento biológico. Mas esse enfoque vem desde Epicuro.

Segundo ele, a morte se caracterizaria pela ausência de sensações, pois, o morto não sente. Seguindo esse raciocínio, não deve ser boa nem ruim a morte, uma vez que só há bom e ruim na sensação, e a morte é ausência de sensação.

De fato, as sensações representam a porta de entrada de nossa consciência, a qual nos dará a noção de nosso sujeito (nosso corpo) e de nosso objeto (do mundo ao qual contactamos pelas sensações). Como a morte é ausência das sensações, e estas representam a fonte de todo o prazer e de toda dor, não pode haver nada de bom nem de ruim, nem prazer nem dor, depois da morte.

O comportamento humano, maniqueísta, sugeria que podíamos viver, agir e aproveitar os prazeres da vida sem temer nenhuma punição depois, sem temer a morte, porque a morte não é nada para quem está vivo, pois, quando existimos a morte não existe e, quando a morte está presente, deixamos de existir.

No entanto, apesar do discurso materialista sobre a morte apelar fortemente para a razão, se esforçando em deixar a emoção de lado, no ser humano normal o medo de morrer pode gerar um apego muito forte aos elementos do cotidiano, um desespero diante da possibilidade perder tudo o que colecionou durante a vida com a morte. Outra contribuição ao medo da morte, além dessa noção materialista de perder tudo, é a cultura ocidental com sua obsessão pela idéia do ser jovem como metáfora de vida saudável.

 

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O que podemos fazer

A dificuldade do ser humano em geral e, particularmente, do profissional de saúde em lidar com a morte pode ser trabalhada e melhorada, com isso, pode melhorar qualidade de vida de todos envolvidos na questão; do próprio paciente, dos familiares, do médico e de toda equipe.

Inicialmente, é claro, o maior investimento deve ser dirigido ao paciente, deve pretender melhorar o conforto e a qualidade de vida de quem agoniza mas, em seguida, como “a morte é para quem fica”, os familiares e os próprios profissionais envolvidos com o morrer cotidiano, devem ser acudidos.

O ser humano, normalmente, recebe alguma preparação antes mesmo de vir ao mundo; o bebê, de uma forma ou de outra, uns mais outros menos, tem sua chegada preparada. Aí então, a criança é preparada para ficar maiorzinha, para entrar na pré-escola, para entrar na escola. Preparam-se, uns mais outros menos, para a adolescência e, na família ou fora dela, para ser jovem, depois adulto. O adulto é preparado, pela própria vida, uns mais outros menos, para a velhice. Mas, raramente alguém é preparado para a morte.

Por isso, primeiramente, o profissional de saúde deve preparar-se para lidar com a morte ele próprio, quando esta pode ser uma ocorrência comum no ambiente de trabalho. Além disso, para poder ajudar os outros, deverá conhecer e estudar a Tanatologia; conhecer a reação psicológica da perda de algo (pessoa, situação etc.), saber identificar o luto normal e o patológico e entender como crianças, adolescentes, adultos e velhos reagem à morte e às perdas da vida.

(veja os 5 estágios da morte em post anterior a este)

Notamos a falta de preparo das equipes de saúde quando existe, no ambiente hospitalar, um temor pela morte como se tratasse de um forte potencial de “contágio”. Esse aspecto temerário e despreparado explica a solidão e a frieza das unidades de terapia intensiva, onde, muitas vezes, os doentes terminais morrem sem a chance de dizer uma última palavra aos que amam e sem estes lhes ofereçam qualquer conforto emocional.

Para a formação do médico uteísta, preocupa-se muito em treiná-lo para passar um intracat, a interpretar uma gasometria, um eletrocardiograma ou um exame de fundo-de-olho. Estes são, sem dúvida, requisitos indispensáveis para salvar vidas. Mas, quando tudo isso não for suficiente e o paciente insiste em não reagir, o médico versado nas urgências e emergências não costuma saber mais o que fazer; não sabe segurar a mão agonizante, falar palavras de apoio, conforto e carinho.

É claro que, sendo assim, morrer no hospital é muito mais sofrível, dá muito medo. A quase ausência total de auxílio emocional (espiritual) para aqueles que vão morrer não pode ser justificado pelo apego acadêmico à ciência, pois o cuidado afetivo e espiritual é um direito essencial de todo ser humano. Não é, de forma alguma incompatível, que se ensine técnicas da medicina moderna aos jovens médicos que se formam, simultaneamente aos preceitos milenares do humanismo caridoso e fraterno.

 

Ballone GJ - Lidando com a Morte - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral

LIDANDO COM A MORTE - parte 2

Antigamente o paciente em fase terminal morria em sua própria casa, lentamente, onde tinha tempo para despedir-se e passar seus últimos momentos com seus familiares. Nossa cultura científica e objetiva por excelência, muitas vezes acaba por deixar pessoas morrerem sozinhas, na assepsia fria dos hospitais e experimentando, como último sentimento, um dos medos mais primitivos do ser humano: a solidão.

Com o desenvolvimento científico morrer tornou-se solitário e desumano. Geralmente o doente, cognominado Doente 620-C ou doente do Box 3-B, é confinado ao seu leito onde aguarda a morte chegar, estando as pessoas seriamente preocupadas com o funcionamento de seus pulmões, secreções, pressão venosa central, traçado eletrocardiográfico, etc.

Diante do paciente terminal, quando a medicina já sabe que a doença venceu a guerra, não cabe mais ao médico a tentativa de cura, muitas vezes extremamente sofrível e estéril, mas assistir, servir, confortar e cuidar. Se pretendermos ajudar alguém nessa fase, seja terapeuticamente, medicamente ou humanamente, deveremos nos informar e nos preparar para lidar com a morte.

Mas sempre tem alguém que já sabe sobre a morte, não precisa saber mais nada, como é comum dizerem sobre qualquer tema da psicologia e da psiquiatria. Ora, todos também sabemos correr. O problema é que, se não treinarmos e aperfeiçoarmos a arte de correr, jamais faremos alguma coisa meritosa com nossa maneira, digamos, “natural” de correr. Portanto, vamos falar da morte para ajudar pessoas que morrem...

Segundo o paradigma cartesiano, segundo ainda os dicionários objetivos, a morte se constitui o oposto da vida. Por isso, torna-se um fenômeno aterrorizante, repulsivo e desconhecido para nossa espécie, que exulta instintivamente a vida. Dor e medo são os sentimentos básicos predominantes nesta relação com a morte.

Mas a morte é um processo biológico natural e necessário. Falar que a morte é o contrário da vida não é correto. A morte é uma condição indispensável à sobrevivência da espécie e, através dela a vida se alimenta e se renova. Desta maneira a morte não seria a negação da vida e sim um artifício da natureza para tornar possível a manutenção da vida.

A sociedade ocidental, basicamente, rejeita a morte procurando constantemente vencê-la e para isso se baseia no seu desenvolvimento científico. A tentativa de vencer ou, no mínimo, contornar a morte é pretendida com certo sucesso pela medicina moderna.

Tomando por base a aspiração natural do ser humano para a vida, considerando ainda que o maior desejo do ser humano é a imortalidade, na maioria das vezes a morte é considerada uma inimiga.

O sonho da permanência eterna ou, no mínimo, muitíssima prolongada, ganhou um importante aliado com os avanços da medicina, com o aumento da expectativa de vida, com a possibilidade de haver cura para todas as doenças, mesmo o câncer ou a Aids.

Enfim, a ciência médica com seus progressos para a melhoria da vida, com seus avanços científico-tecnológicos, com a indiscutível eficiência dos diagnósticos, dos medicamentos, das técnicas cirúrgicas, etc, não tem tido tempo de falar da morte. Não a ciência médica, mas os médicos, embevecidos pelo sucesso na promoção da vida, acabam achando um despropósito dedicar-se a cuidar da morte, único evento decididamente atrelado à vida.

Não se sabe bem porque mas, apesar do sucesso da ciência em prolongar a vida útil do ser humano, em manter jovem por mais tempo as pessoas, em atrasar o envelhecimento, em fazer viver mais de 100 anos, enfim, apesar de todos esses fatores de valorização da vida e da conquista da beleza e jovialidade duradouras, a idéia da morte continua assombrando ainda mais.

Poderíamos perguntar, hipoteticamente, ao ser humano: - “depois de todas essas conquistas da ciência para aumentar o tempo e a qualidade da existência humana, você está satisfeito?” Certamente a resposta é não. E é graças a esse inconformismo com a finitude que o ser humano promove, cada vez mais, sua permanência entre os vivos. Talvez todo esse avanço tenha servido para estimular maior apego ainda à vida.

Enfim, tudo o que possa lembrar a morte, seja a doença grave, a velhice, a decrepitude e até a própria idade é escamoteado. Para a ocultação ser completa, o próprio doente que vai morrer, morre no hospital, longe dos olhos (e do coração). Também os rituais de luto são cada vez mais rápidos e pragmáticos, digamos, mais empresariais e mais clean.

Como se não bastasse o verdadeiro pânico do ser humano diante da morte, ainda somos educados com a personificação da morte representada por um esqueleto coberto com uma capa preta e carregando uma foice afiada na mão, pronta para degolar quem quer que se aproxime. Dificilmente as pessoas entenderão que a morte possa apenas representar uma vida que chegou naturalmente ao fim, uma existência que simplesmente expirou.

A duração máxima da vida humana atualmente é de, aproximadamente, 120 anos. Alguns centros científicos dedicados à pesquisa da longevidade trabalham com uma expectativa de levar a vida humana até os 400 anos.

Hoje se acredita que o processo de envelhecimento, que culmina com a morte, não se dá aleatoriamente, simplesmente como conseqüência natural da degeneração, mas como um processo ativo e geneticamente programado. Este programa estaria impresso nos cromossomos, ou seja, nossas células se regenerariam um número geneticamente definido de vezes, depois do qual morreriam.

 

Ballone GJ - Lidando com a Morte - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral

A Família na visão Paliativa

De modo geral, exceto as infelizes exceções, o familiar representa mais do que a simples presença de alguém promovendo cuidados ao paciente. O familiar representa alguém que, independente das possibilidades terapêuticas, pode compreender e realizar com carinho difíceis tarefas como, por exemplo, dar banho, às vezes no leito, dar a medicação nas doses e horários certos, preparar e dar uma alimentação adequada, fazer curativos, etc.

É claro que os profissionais contratados para essas tarefas poderão fazê-las melhor, tecnicamente, mas importa muito a maneira e o carinho com que são realizadas. Havendo a qualidade afetiva dos cuidados, outros cuidadores, além da família podem ser envolvidos no Tratamento Paliativo.

Um dos propósitos da Medicina Paliativa é orientar a família para que ela seja um bom suporte de auxílio ao paciente terminal, priorizando sempre as condições necessárias para manter o paciente em casa onde, seguramente, terá uma qualidade de vida melhor. Em casa ele estará cercado de carinho e atenção, o que pode minimizar o seu medo de morrer.

Para a desejável participação familiar plena devem ser identificados, dentro da dinâmica familiar, os eventuais pontos de conflitos, anteriores e posteriores ao diagnóstico da doença.

 

Ballone GJ - Lidando com a Morte - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral

O Paciente Terminal

O grande desenvolvimento da Medicina nas últimas décadas do século XX, assim como as melhorias inegáveis nas condições de vida, elevaram a expectativa de vida de 34 anos, no começo do século XX, até quase 80 anos no começo do século XXI.  

Conseqüente ao aumento da perspectiva de vida e ao envelhecimento progressivo das populações, nas últimas décadas está havendo um aumento gradual na prevalência de algumas doenças crônicas e invalidantes.     

Os avanços conseguidos no tratamento específico do câncer têm permitido um aumento significativo da sobrevivência e da qualidade de vida desses pacientes. Mesmo assim, estima-se atualmente que 25% das mortes sejam devidas ao câncer.     

Por outro lado, sem nenhuma relação com o envelhecimento da população, a AIDS grassou tenazmente em nossa sociedade, demandando fortes medidas sanitárias. Aqui também, apesar dos avanços nessa área, continua grande o número anual de pacientes terminais produzidos por essa doença.  

O estado mórbido que chamamos de Doença Terminal se caracteriza por algumas situações clínicas precisamente definidas, as quais se podem relacionar da seguinte forma:    

1. Presencia de uma doença em fase avançada, progressiva e incurável.  

2. Falta de possibilidades razoáveis de resposta ao tratamento específico.

3. Presença de numerosos problemas ou sintomas intensos, múltiplos, multifatoriais e alternantes.

4. Grande impacto emocional (no paciente e familiares) relacionado à presença ou possibilidade incontestável da morte.

5. Prognóstico de vida inferior a 6 meses.

Os Pacientes Terminais apresentam peculiaridades próprias que o profissional médico deve conhecer. O controle dos sintomas do estado terminal deve ser abordado não só do ponto de vista farmacológico, senão também, do ponto de vista psicológico, social, familiar, espiritual, etc.

Nesses pacientes os sintomas costumam ser devidos a diversos fatores. Podem ser decorrentes da própria doença que levou ao estado terminal, podem ser devidos aos tratamentos médicos fortemente agressivos à saúde, da debilidade física geral ou de causas totalmente alheias à doença grave, entre elas, do estado emocional do paciente.

Seja qual for a origem dos sintomas e do quadro geral que o paciente apresenta, é necessário explicar, da melhor forma possível, sobre o que está ocorrendo e sobre as possíveis questões que possam estar preocupando. Também a família deve estar sempre bem informada, especialmente quando os cuidados estiverem a cargo dela (Sánchez, 2000).

A qualidade da Vida e da Morte

Na formação do médico, bem como na formação das especialidades, a morte costuma ser abolida do rol de preocupações clínicas. Dificilmente os médicos perguntam, na anamnese, se o paciente tem medo de morrer, pensa em morrer, pensa em suicídio, ou coisas assim. Aliás, nem sequer é perguntado se o paciente está triste, nem sequer como ele ESTÁ... E isso se deve, provavelmente, à total falta de conhecimento sobre o que fazer com a resposta do paciente.

Quanto mais avança o conhecimento médico em todos os campos (farmacologia; terapêutica, anestesia, cirurgia, transplantes de órgãos, fertilização humana, genética, imunologia, medicina nuclear, recursos diagnósticos, etc...), quanto mais se desenvolvem tecnologias aplicadas à medicina, mais o médico se distancia da morte.  

Os protocolos de procedimentos médicos, as normas administrativas da medicina e os rígidos manuais de conduta acabaram por institucionalizar a morte. É comum vermos em livros-texto uma perfeita descrição de determinado quadro clínico, reconhecidamente irreversível e com desfecho fatal, mas nada se fala dos cuidados finais, da atenção familiar e afetiva que o paciente deveria receber nesse momento. Não, fala-se muito em deixá-lo nos centros de terapia intensiva.

É objetivo da Medicina Paliativa é a preocupação com a desinstitucionalização da morte, dando ao paciente a possibilidade de escolher permanecer em casa durante sua agonia. A discussão que pretendemos alimentar é, sobretudo, um protesto contra as condições de vida impostas pela medicina moderna aos doentes terminais, subtraindo deles as opções de um morrer menos sofrível. Pensamos que, intervir no paciente terminal em centros de terapia intensiva, quando não objetiva exclusivamente minimizar sofrimentos, pode refletir sentimento de onipotência da medicina sobre a vida, sobre a vida física, como se ela fosse considerada o bem supremo e absoluto, acima da liberdade e da dignidade.  

O amor pela vida, quando a toma como um fim em si mesma, se transforma em um culto pela vida. A medicina que se preocupa insensivelmente com as “condições vitais”, deixando de lado as “qualidades vitais”, promove implicitamente esse culto idólatra à vida.    

Nessas circunstâncias a medicina interfere na fase terminal como se travasse uma luta a todo custo contra a morte e não, como seria preferível, numa luta em defesa do paciente. A maneira de morrer, portanto, não pode ser excluída, absolutamente, do projeto de vida da pessoa. A maneira de morrer também é uma forma de humanizar a vida no seu ocaso, devolvendo-lhe a dignidade perdida.

A Medicina Paliativa [para a morte]

Paliativo é a qualidade de aliviar, e é o que mais interessa à pessoa que sofre, portanto, quando se fala Medicina Paliativa não se pretende, de forma alguma, atribuir um sentido pejorativo, minimizado ou frugal ao termo. Devemos ter cuidado quando alguém diz... “esse medicamento é APENAS um paliativo”, com intenção clara em atribuir alguma conotação pejorativa.     

No Brasil a Medicina Paliativa ainda caminha a passos lentos mas, no Reino Unido, onde tudo começou, somando-se com a Austrália, USA e Canadá, existem mais de 6.000 centros de Medicina Paliativa, sendo considerada uma especialidade médica e de grande notoriedade.  

No Brasil, a atuação da Medicina Paliativa, iniciada em 1983 pela Dra. Míriam Martelete no Hospital das Clinicas de Porto Alegre, é ainda praticamente desconhecida pelos médicos brasileiros.   Os Cuidados Paliativos são tipos especiais de cuidados destinados a proporcionar bem estar, conforto e suporte aos pacientes e seus familiares nas fases finais de uma enfermidade terminal.  

Assim, a Medicina Paliativa procura conseguir que os pacientes desfrutem os dias que lhes restam de forma mais consciente possível, livres da dor e com seus sintomas sob controle. Isso tudo é pretendido para que esses pacientes possam viver seus últimos dias com dignidade, em sua casa ou em algum lugar mais parecido possível, rodeados de pessoas que lhes queiram bem. Na realidade, esse tipo de cuidado pode ser realizado em qualquer local onde o paciente se encontra, seja em sua casa, no hospital, em asilos ou instituições semelhantes, etc.  

Paliativo é um tipo de cuidado médico e multiprofissional aos pacientes cuja doença não responde aos tratamentos curativos. Para a Medicina Paliativa é primordial o controle da dor, de outros sintomas igualmente sofríveis e, até, dos problemas sociais, psicológicos e espirituais. Os Cuidados Paliativos são interdisciplinares e se ocupam do paciente, da família e do entorno social do paciente. 

Os Cuidados Paliativos não prolongam a vida, nem tampouco aceleram a morte. Eles somente tentam estar presentes e oferecer conhecimentos médicos e psicológicos suficientes para o suporte físico, emocional e espiritual durante a fase terminal e de agonia do paciente, bem como melhorar a maneira de sua família e amigos lidarem com essa questão.  

Essa área médica objetiva o alívio, a preparação e, conseqüentemente a melhoria das condições de vida dos pacientes com doenças progressivas e irreversíveis como, por exemplo, crônico-degenerativas, incapacitantes e fatais. Atualmente diz respeito mais aos pacientes com câncer, AIDS, pneumopatias, degenerações neuromotoras, doenças metabólicas, congênitas, doença de Alzeheimer, doença de Parkinson, etc, bem como os politraumatizados com lesões irreversíveis.     

Uma das maiores dificuldades para a Medicina Paliativa ter desenvoltura próxima à de outras especialidades, pode ser o preconceito universal existente em relação às condutas terminais, mais precisamente, em relação à morte.  

Os 5 Estágios da Dor da Morte

A reação psíquica determinada pela experiência com a morte foi descrita por Elisabeth Kubler-Ross como tendo cinco estágios (Berkowitz, 2001):

Primeiro Estágio: negação e isolamento

A Negação e o Isolamento são mecanismos de defesas temporários do Ego contra a dor psíquica diante da morte. A intensidade e duração desses mecanismos de defesa dependem de como a própria pessoa que sofre e as outras pessoas ao seu redor são capazes de lidar com essa dor. Em geral, a Negação e o Isolamento não persistem por muito tempo.

Segundo Estágio: raiva  

Por causa da raiva, que surge devido à impossibilidade do Ego manter a Negação e o Isolamento, os relacionamentos se tornam problemáticos e todo o ambiente é hostilizado pela revolta de quem sabe que vai morrer. Junto com a raiva, também surgem sentimentos de revolta, inveja e ressentimento. 

Nessa fase, a dor psíquica do enfrentamento da morte se manifesta por atitudes agressivas e de revolta; - porque comigo? A revolta pode assumir proporções quase paranóides; “com tanta gente ruim pra morrer porque eu, eu que sempre fiz o bem, sempre trabalhei e fui honesto”... 

Transformar a dor psíquica em agressão é, mais ou menos, o que acontece em crianças com depressão. É importante, nesse estágio, haver compreensão dos demais sobre a angústia transformada em raiva na pessoa que sente interrompidas suas atividades de vida pela doença ou pela morte. 

Terceiro Estágio: barganha

Havendo deixado de lado a Negação e o Isolamento, “percebendo” que a raiva também não resolveu, a pessoa entra no terceiro estágio; a barganha. A maioria dessas barganhas é feita com Deus e, normalmente, mantidas em segredo. 

Como dificilmente a pessoa tem alguma coisa a oferecer a Deus, além de sua vida, e como Este parece estar tomando-a, quer a pessoa queira ou não, as barganhas assumem mais as características de súplicas. 

A pessoa implora que Deus aceite sua “oferta” em troca da vida, como por exemplo, sua promessa de uma vida dedicada à igreja, aos pobres, à caridade ... Na realidade, a barganha é uma tentativa de adiamento. Nessa fase o paciente se mantém sereno, reflexivo e dócil (não se pode barganhar com Deus, ao mesmo tempo em que se hostiliza pessoas). 

Quarto Estágio: depressão     

A Depressão aparece quando o paciente toma consciência de sua debilidade física, quando já não consegue negar suas condições de doente, quando as perspectivas da morte são claramente sentidas.   Evidentemente, trata-se de uma atitude evolutiva; negar não adiantou, agredir e se revoltar também não, fazer barganhas não resolveu. Surge então um sentimento de grande perda. É o sofrimento e a dor psíquica de quem percebe a realidade nua e crua, como ela é realmente, é a consciência plena de que nascemos e morremos sozinhos.   Aqui a depressão assume um quadro clínico mais típico e característico; desânimo, desinteresse, apatia, tristeza, choro, etc.

Quinto Estágio: aceitação

Nesse estágio o paciente já não experimenta o desespero e nem nega sua realidade. Esse é um momento de repouso e serenidade antes da longa viagem.

É claro que interessa, à psiquiatria e à medicina melhorar a qualidade da morte (como sempre tentou fazer em relação à qualidade da vida), que o paciente alcance esse estágio de aceitação em paz, com dignidade e bem estar emocional. Assim ocorrendo, o processo até a morte pôde ser experimentado em clima de serenidade por parte do paciente e, pelo lado dos que ficam, de conforto, compreensão e colaboração para com o paciente.  

O Eu diante da Morte

De um modo geral, descontando as defesas das reflexões zen, das meditações transcendentais e de toda sorte de subterfúgios do medo e do temor do nada, a idéia da morte nos remete aos sentimentos de perda, portanto, em tese, nos desperta sentimentos dolorosos. Trata-se de uma espécie de dor psíquica, a qual muitas vezes acaba também gerando dores físicas, ou criando uma dinâmica incompreensível para quem a vida continua sorrindo.

Poderíamos dizer que na Depressão, o tema morte está mais presente, seja o medo dela, seja a vontade de que ela aconteça casualmente ou, mais grave, sob a forma de ideação suicida. De qualquer forma, pensa-se na morte e, como não poderia deixar de ser, acompanha sentimentos dolorosos. Essa é uma dor psíquica, naturalmente movida por sentimentos de tristeza, de finitude, de medo, de abandono, de fragilidade e insegurança.

Na espécie humana a dor psíquica diante da morte pode ser considerada fisiológica, mas sua duração, intensidade e resolução vão depender, muito provavelmente, de como a pessoa experimentou a vida. Diz um ditado: “teme mais a morte quem mais temeu a vida”.

Durante a fase de enfrentamento da morte, o paciente é estimulado a profundas reflexões sobre a própria vida; se lhe foi satisfatória sua trajetória de vida, se houve algum desenvolvimento emocional, se pode criar vínculos afetivos fortes e permanentes, se ele pode auxiliar a outros seres humanos. Orientado psicologicamente (cognitivamente) poderá ser possível que, apesar de doloroso, esse momento possa ter um importante e saudável balanço emocional.  

LIDANDO COM A MORTE

A missão tradicional do médico é aliviar o sofrimento humano; se puder curar, cura; se não puder curar, alivia; se não puder aliviar, consola.

Ao pensar na morte, seja a simples idéia da própria morte ou a expectativa mais do que certa de morrer um dia, seja a idéia estimulada pela morte de um ente querido ou mesmo de alguém desconhecido, o ser humano maduro normalmente é tomado por sentimentos e reflexões.

As pessoas que se regozijam em dizer que não pensam na morte, normalmente têm uma relação mais sofrível ainda com esse assunto, tão sofrível que nem se permitem pensar a respeito.

Esses pensamentos, ou melhor, os sentimentos determinados por esses pensamentos variam muito entre as diferentes pessoas, também variam muito entre diferentes momentos de uma mesma pessoa. Podem ser sentimentos confusos e dolorosos, serenos e plácidos, raivosos e rancorosos, racionais e lógicos, e assim por diante.

Enfim, são sentimentos das mais variadas tonalidades.
Isso tudo pode significar que a morte, em si, pode representar algo totalmente diferente entre as diferentes pessoas, e totalmente diferente em diferentes épocas da vida de uma mesma pessoa.

Sobre a morte e o morrer

[Rubem Alves]

O que é vida? Mais precisamente, o que é a vida de
um ser humano? O que e quem a define?

Já tive medo da morte. Hoje não tenho mais. O que sinto é uma enorme tristeza. Concordo com Mário Quintana: "Morrer, que me importa? (...) O diabo é deixar de viver." A vida é tão boa! Não quero ir embora...
Eram 6h. Minha filha me acordou. Ela tinha três anos. Fez-me então a pergunta que eu nunca imaginara: "Papai, quando você morrer, você vai sentir saudades?". Emudeci. Não sabia o que dizer. Ela entendeu e veio em meu socorro: "Não chore, que eu vou te abraçar..." Ela, menina de três anos, sabia que a morte é onde mora a saudade.
Cecília Meireles sentia algo parecido: "E eu fico a imaginar se depois de muito navegar a algum lugar enfim se chega... O que será, talvez, até mais triste. Nem barcas, nem gaivotas. Apenas sobre humanas companhias... Com que tristeza o horizonte avisto, aproximado e sem recurso. Que pena a vida ser só isto...”
Da. Clara era uma velhinha de 95 anos, lá em Minas. Vivia uma religiosidade mansa, sem culpas ou medos. Na cama, cega, a filha lhe lia a Bíblia. De repente, ela fez um gesto, interrompendo a leitura. O que ela tinha a dizer era infinitamente mais importante. "Minha filha, sei que minha hora está chegando... Mas, que pena! A vida é tão boa...”
Mas tenho muito medo do morrer. O morrer pode vir acompanhado de dores, humilhações, aparelhos e tubos enfiados no meu corpo, contra a minha vontade, sem que eu nada possa fazer, porque já não sou mais dono de mim mesmo; solidão, ninguém tem coragem ou palavras para, de mãos dadas comigo, falar sobre a minha morte, medo de que a passagem seja demorada. Bom seria se, depois de anunciada, ela acontecesse de forma mansa e sem dores, longe dos hospitais, em meio às pessoas que se ama, em meio a visões de beleza.
Mas a medicina não entende. Um amigo contou-me dos últimos dias do seu pai, já bem velho. As dores eram terríveis. Era-lhe insuportável a visão do sofrimento do pai. Dirigiu-se, então, ao médico: "O senhor não poderia aumentar a dose dos analgésicos, para que meu pai não sofra?". O médico olhou-o com olhar severo e disse: "O senhor está sugerindo que eu pratique a eutanásia?".
Há dores que fazem sentido, como as dores do parto: uma vida nova está nascendo. Mas há dores que não fazem sentido nenhum. Seu velho pai morreu sofrendo uma dor inútil. Qual foi o ganho humano? Que eu saiba, apenas a consciência apaziguada do médico, que dormiu em paz por haver feito aquilo que o costume mandava; costume a que freqüentemente se dá o nome de ética.
Um outro velhinho querido, 92 anos, cego, surdo, todos os esfíncteres sem controle, numa cama -de repente um acontecimento feliz! O coração parou. Ah, com certeza fora o seu anjo da guarda, que assim punha um fim à sua miséria! Mas o médico, movido pelos automatismos costumeiros, apressou-se a cumprir seu dever: debruçou-se sobre o velhinho e o fez respirar de novo. Sofreu inutilmente por mais dois dias antes de tocar de novo o acorde final.
Dir-me-ão que é dever dos médicos fazer todo o possível para que a vida continue. Eu também, da minha forma, luto pela vida. A literatura tem o poder de ressuscitar os mortos. Aprendi com Albert Schweitzer que a "reverência pela vida" é o supremo princípio ético do amor. Mas o que é vida? Mais precisamente, o que é a vida de um ser humano? O que e quem a define? O coração que continua a bater num corpo aparentemente morto? Ou serão os ziguezagues nos vídeos dos monitores, que indicam a presença de ondas cerebrais?
Confesso que, na minha experiência de ser humano, nunca me encontrei com a vida sob a forma de batidas de coração ou ondas cerebrais. A vida humana não se define biologicamente. Permanecemos humanos enquanto existe em nós a esperança da beleza e da alegria. Morta a possibilidade de sentir alegria ou gozar a beleza, o corpo se transforma numa casca de cigarra vazia.
Muitos dos chamados "recursos heróicos" para manter vivo um paciente são, do meu ponto de vista, uma violência ao princípio da "reverência pela vida". Porque, se os médicos dessem ouvidos ao pedido que a vida está fazendo, eles a ouviriam dizer: "Liberta-me".
Comovi-me com o drama do jovem francês Vincent Humbert, de 22 anos, há três anos cego, surdo, mudo, tetraplégico, vítima de um acidente automobilístico. Comunicava-se por meio do único dedo que podia movimentar. E foi assim que escreveu um livro em que dizia: "Morri em 24 de setembro de 2000. Desde aquele dia, eu não vivo. Fazem-me viver. Para quem, para que, eu não sei...". Implorava que lhe dessem o direito de morrer. Como as autoridades, movidas pelo costume e pelas leis, se recusassem, sua mãe realizou seu desejo. A morte o libertou do sofrimento.
Dizem as escrituras sagradas: "Para tudo há o seu tempo. Há tempo para nascer e tempo para morrer". A morte e a vida não são contrárias. São irmãs. A "reverência pela vida" exige que sejamos sábios para permitir que a morte chegue quando a vida deseja ir. Cheguei a sugerir uma nova especialidade médica, simétrica à obstetrícia: a "morienterapia", o cuidado com os que estão morrendo. A missão da morienterapia seria cuidar da vida que se prepara para partir. Cuidar para que ela seja mansa, sem dores e cercada de amigos, longe de UTIs. Já encontrei a padroeira para essa nova especialidade: a "Pietà" de Michelangelo, com o Cristo morto nos seus braços. Nos braços daquela mãe o morrer deixa de causar medo.

[Texto publicado no jornal “Folha de São Paulo”, Caderno “Sinapse” do dia 12-10-03. fls 3.]